口腔健康与主动脉粥样硬化的相关性

 动脉粥样硬化是由于脂肪､血栓､结缔组织和碳酸钙等在动脉血管壁沉积，使动脉管壁增厚变硬､ 失去弹性和管腔缩小，由于在动脉内膜上积聚的脂 质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化｡ 动脉 粥样硬化为全身动脉系统性疾病，不仅可累及冠状 动脉和脑动脉，还可累及胸腹主动脉及肢体动脉，以 累及大中型动脉为主｡ 动脉粥样硬化及相关血管疾 病具有高发病率､高死亡率和高致残率的特点，是全 球导致死亡的首要原因，受到国内外学者的关注｡ 主动脉壁钙化与全身动脉粥样硬化病变进程密 切相关，口腔疾病和外周动脉粥样硬化都是多因素 作用下的慢性疾病，发病机制非常复杂，亦与传统的 冠心病危险因素之间存在密切联系｡ 另外一些 研究表明，牙齿与牙周疾病等潜在致病因素与动脉 粥样硬化疾病发生的相关性尚不十分清楚｡ 本研究应用 64  层螺旋 CT 容积成像技术定量评估主 动脉钙化者的口腔健康状况，探讨口腔疾病与主动 脉钙化的相关性，进一步为动脉粥样硬化及其危险 因素的研究提供依据｡ 研究对象 自 2014  年 1  月 ～2015  年 1  月在河北燕达医院 989  医学影像学杂志 2016  年第 26  卷第 6  期 J Med Imaging Vol.26 No.6 2016  行胸部 CT 平扫检查的患者中序贯选择 120  例受检 者，根据主动脉弓部的钙化积分将患者分为三组，钙 化积分 >0  且 <100  分者为轻度钙化组，钙化积分 100  分者为重度钙化组，无钙化者为对照组，各组研 究对象按照性别､年龄 ( ±3  岁) 进行匹配，研究对象 纳入标准为:1)18  岁以上成人;2) 无颌面部外伤病 史､高血压､糖尿病､高脂血症及高黏血症史;3) 符 合世界卫生组织规定的口腔检查标准 [7] : 至少一个 1 /6  象限内功能牙数不少于 2  颗;4) 签署书面受试 者知情同意书｡ 排除标准为:1) 口腔以外的严重感 染;2) 恶性肿瘤患者;3) 无牙颌;4) 孕妇及哺乳者｡ 研究方法 CT 检查方法 应用 GE 公司生产的 64  排 (GE VCT) 螺旋 CT 扫描机采集数据，电压为 120kV，  电流为 250mAs，螺距为:1.375:1｡ 扫描范围自胸廓 入口至膈下 2 cm，FOV:36 cm，管球旋转时间 0.5s，数 据采集层厚:5 mm，并将原始数据传至影像后处理专 用工作站｡ 主动脉弓部钙化积分测量 两名高年资影 像诊断医师采用盲法应用 Agatston Calcium Score 软 件系统对受检者 5 mm 层厚图像显示的主动脉弓部 沿血管走行出现的钙化进行定性和定量分析，钙化 灶定义为 CT 值 >130 HU，当钙化灶超过阈值时变为 粉色，医师将粉色区域标出，由钙化积分软件自动计 算出结果，钙化由面积､体积及血管分布等因素决 定｡ 将两名医师测量的钙化积分结果取平均值进行 记录｡ 口腔健康状况评估 由经过培训的口腔医师按照世界卫生组织规定的口腔口腔健康调查方 法对各组受检者进行牙病定量分析，在自然光 源下，应用无菌口腔镜和 PDI 探针对龋病进行检查，  龋病检查项目包括: 已经发生龋损但尚未充填的牙 数､因龋损而缺失的牙数和龋损后已做充填的牙数｡ 牙周病检查主要在 6  颗指数牙 (3､9､12､19､25､28) 上进行，指数牙缺失者以临牙替代，计算出指数牙的 平均牙周病指数 (periodontal disease index ， PDI) 值，  代表受检者整体牙周状况，分别记录受检者缺失补 牙 (decayed， missing and filled teeth， DMFT) 数及 PDI 值｡ 统计分析 用 SPSS 17.0  统计软件进行资料分析｡ 计量资 料采用均数 ±标准差 (x 珋±s) 表示，资料分析采用 方差分析; 计数资料采用 礸 2  检验｡ 检验水准为: = 0.05｡ 结果 轻度钙化组男性 36  例，女性 24  例，年龄 42 ～ 76  岁，平均年龄 (59.3 ±11.5) 岁｡ 重度钙化组男性 34  例，女性 26  例，年龄 41 ～78  岁，平均年龄 (59.1 ±10.2) 岁｡ 对照组男性 35  例，女性 25  例，年龄 42 ～79  岁，平均年龄 (59.9 ±10.4) 岁｡ 各组受检者年 龄､性别与口腔状况比较，见表 1｡ 应用 礸 2  检验比 较各组性别构成比差异无统计学意义， P >0.05｡ 经方差分析各组年龄差异无统计学意义， P >0.05｡ 经方差分析，病例组患龋率､DMFT 数､PDI 均显著 高于对照组，差异有统计学意义，P = 0.000; 患龋率､DMFT 数､PDI 与主动脉弓钙化程度呈正相关｡ 讨论 动脉粥样硬化 (atherosclerosis， AS) 是威胁人类 健康和生存的重要疾病之一｡  动脉粥样硬化始发于儿童时期，持续进展至中年或者中老年出现症状｡ 由于动脉粥样硬化斑块表现为脂质和坏死组织的积聚，以往认为动脉粥样硬化是退行性病变｡ 目前多认为本病变是多因素共同作用的结果，首先是病变 部位出现平滑肌细胞､巨噬细胞及 T 淋巴细胞的聚集; 其次是胶原蛋白､弹性纤维和蛋白质多糖等结缔组织基质及平滑肌细胞的增生；第三是主要含胆固醇结晶及游离胆固醇及结缔组织的脂质｡ 动脉钙化是动脉硬化的临床标志之一，与心血管疾病密切相 关，大动脉粥样硬化斑块钙化对预测心血管疾病风 险性和死亡率具有特殊意义，是动脉粥样硬化发展 至一定阶段的产物｡ 主动脉钙化主要是血管内膜钙化，晚期也会累及中膜｡ 钙化的形成与软骨内骨化的形成相似，可见于粥样硬化斑块发展的任何阶段，是反映动脉粥样硬化严重程度的重要指标，是在慢性炎症刺激下发生软组织钙化的特殊表现｡ 动脉粥样硬化性病变主要累及体循环系统动脉，特别是大型弹力动脉，主动脉钙化是动脉粥样硬化的另一种表现形式，随着主动脉钙化部位的增多，冠心病的风 险增大，此外主动脉钙化还能独立预测心血管源性疾病的发病甚至死亡，因此与主动脉钙化进展相 关的因素成为目前研究的一个热点｡ 多排螺旋 CT 是先进无创的影像学方法，可以 成功的用于评价血管疾病和牙周疾病，并且由于 CT 具有很高的密度分辨率，成为检测钙化的一个常用的检查方法，应用其定量评价主动脉钙化程度可用于研究与主动脉钙化有关的一系列临床问题｡ 多排螺旋 CT 扫描并应用其提供的 Agatston Smart Score 软件是定性､定量研究动脉钙化的首选无创方法，钙化积分的计算主要由钙化面积､体积和血管分 布等因素决定，由于软件自动识别钙化灶并自动给 出计算结果，测量数据不受医师对软件应用熟练程 度等主观因素影响，大大减少了医师对钙化灶判断 的随机误差和计算误差，测量结果稳定｡ 钙化积分 越高提示动脉钙化程度越严重，测量安全无创，易于 为患者接受，因此钙化积分将逐渐成为临床评估动 脉硬化程度的参考标准之一｡  主动脉的许多不同部 位都可以发生钙化，其中主动脉弓､腹主动脉和肾动 脉以后节段钙化性斑块的发生率显著高于其他节 段，有大规模调查研究表明胸主动脉钙化者以主动 脉弓部发生率最高，本研究选择主动脉弓部作为 评估主动脉钙化的测量部位，采用钙化积分这一可 靠的定量评估方法作为分组依据，保证了研究结果 的客观性和准确性｡ Ford PJ 等学者发现动脉粥样硬化斑块与常见牙周感染的病原微生物存在交叉免疫应答，另外有研究发现脉粥样硬化斑块中存在牙周致病菌，越来越多的研究证据显示牙周炎和动脉粥样硬化及其危险因素之间可能存在着复杂的联系｡ 本实验排除了已知的导致动脉硬化的常见病因，包括高血压､糖尿病､高脂血症及高黏血症，以牙齿和牙周健康状况为研究焦点，以患龋率､DMFT､PDI 这 些可以直接反映牙齿和牙周病的严重程度的指标作为观察重点，实验结果表明主动脉钙化者患龋率显著高于对照组，特别是主动脉钙化严重者患龋率高 达 93.3%，同时病例组 PDI 显著高于对照组并且与 动脉钙化程度正相关，这一发现和以往的一些研究 结果均一致表明牙齿和牙周疾病与动脉硬化进程密切相关，并且可能是动脉硬化的独立危险因素｡慢性牙周炎症是最常见的口腔疾病，口腔致病菌所致的炎症反应是导致牙齿龋损和缺失的主要因素｡  以革兰氏阴性菌为主的致病微生物是导致牙周炎的主要病菌，慢性牙周炎患者牙菌斑内的这些微生物特别是龈紫单胞菌在脂多糖形成过程中产生内毒素，引发高脂蛋白反应，参与宿主介导的免疫应答反应过程，包括单核细胞黏附在血管壁并持续释放前 - 炎症性递质｡ 这些炎症性递质影响脂蛋白在血管内的运动，使粘附在血管内壁及血管平滑肌上的 低 密 度 脂 蛋 白 (low-densitylipo-protein， LDL) 含量增加，血液中过多的 LDL 会引发局部炎症反应，导致动脉硬化斑块的形成｡  口腔内的慢性细菌感染包括龋病和牙周病的致病菌: 牙龈卟啉单胞菌､血链球菌等病原体及其代谢产物可以通过牙 周溃疡面进入血液循环，形成菌血症，引起局部和全 身炎症反应，炎症因子作用于血管内皮细胞产生白 介素 1 (IL-1) 和白介素 6 (IL-6)､肿瘤坏死因子 -α (TNF-α) 等细胞因子，通过激活血管内皮细胞，使动 脉内皮细胞完整性遭到破坏､抗血栓功能与生长抑 制功能均受损，因此免疫系统的淋巴细胞､T 细胞将 在受损部位结集，同时降低血管内皮扩张因子的产生，激活血管自动防御功能，具有高弹性､结构致密，  不易受攻击的血管平滑肌细胞在受损部位增生，从 而加速动脉粥样硬化斑块的发生和发展｡ 另一方面，炎症刺激还可以激活凝血系统，抗凝活性降低，  纤溶系统受抑制，各种生理凝血活性调节受损，促使 血循环中纤维蛋白水平升高，从而形成凝血过程，也 是促进动脉粥样硬化发展的重要机制｡ 目前的研究清楚表明，牙病特别是严重的龋病和牙周病是提示动脉硬化疾病存在的强烈信号，对伴有牙病的主动脉钙化患者，采取进一步措施评价其血管情况是必要的，加强口腔卫生保健､早期防治 口腔疾病，保持口腔健康，减少炎症因子播散，可能为预防和治疗动脉粥样硬化性疾病提供新思路｡ 河北燕达医院是一所按照三级甲等综合医院和 JCI 标准建设的集医疗、科研、教学于一体的民营非营利性大型三级综合医院，为河北医科大学附属医院、首都医科大学附属北京朝阳医院联盟共建医院、北京天坛医院、首都儿科研究所、北京中医医院、北京同仁医院专科共建医院。